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2博士1硕士身亡!12人被问责,导师被立案!北交大实验室爆炸事故调查报告来了

事故回顾

2018年12月26日,北京交通大学市政环境工程系学生在学校东校区2号楼环境工程实验室里,进行垃圾渗滤液污水处理科研试验期间,现场发生爆炸,过火面积约60平米,并造成了参与试验的学生2名博士1名硕士死亡。

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1.排除人为故意因素

公安机关对涉事相关人员和各种矛盾的情况进行了全面排查,并对死者周边亲友、老师、同学进行了走访,结合事故现场勘查、相关视频资料分析,以及尸检报告、爆炸燃烧形成痕迹等,排除了人为故意纵火和制造爆炸案件的嫌疑。

2.确定爆炸中心位置

经勘查,爆炸现场位于一层模型室,该房间东西长12.5

米、南北宽8.5 米、高3.9 米。事故发生后,模型室内东北

部(距东墙4.7 米、距北墙2.9 米)发现一台金属材质搅拌机,其料斗安装于金属架上。搅拌机料斗顶部的活动盖板呈鼓起状,抛落于搅拌机东侧地面,出料口上方料斗外壁有明显物质喷溅和灼烧痕迹。搅拌机料斗顶部的活动盖板与固定盖板连接的金属铰链被爆炸冲击波拉断。上述情况表明:爆炸中心位于搅拌机处,爆炸首先发生于搅拌机料斗内。

3.爆炸物质分析

通过理论分析和实验验证,磷酸与镁粉混合会发生剧烈反应并释放出大量氢气和热量。氢气属于易燃易爆气体,爆炸极限范围为 4%至 76%(V/V),最小点火能 0.02mJ,爆炸火焰温度超过1400℃。

因搅拌、反应过程中只有部分镁粉参与反应,料斗内仍剩余大量镁粉。镁粉属于爆炸性金属粉尘,遇点火源会发生爆炸,爆炸火焰温度超过2000℃。

据模型室视频监控录像显示,9 时33 分21 秒至25 秒之间室内出现两次强光;第一次强光光线颜色发白,符合氢气爆炸特征;第二次强光光线颜色泛红,符合镁粉爆炸特征。综上所述,爆炸物质是搅拌机料斗内的氢气和镁粉。

4.点火源分析

经勘查,料斗内转轴盖片通过螺栓与转轴固定,搅拌机转轴旋转时,转轴盖片随转轴同步旋转,并与固定的转轴护筒(以上均为铁质材料)接触发生较剧烈摩擦。运转一定时间后,转轴盖片上形成较深沟槽,沟槽形成的间隙可使转轴盖片与转轴护筒之间发生碰撞,摩擦与碰撞产生的火花引发搅拌机内氢气发生爆炸。

5.爆炸过程分析

搅拌过程中,搅拌机料斗内上部形成了氢气、镁粉、空气的气固两相混合区;料斗下部形成了镁粉、磷酸镁、氧化镁(镁与水反应产物)等物质的混合物搅拌区。

转轴盖片与护筒摩擦、碰撞产生的火花,点燃了料斗内上部氢气和空气的混合物并发生爆炸(第一次爆炸),爆炸冲击波超压作用到搅拌机上部盖板,使活动盖板的铰链被拉断,并使活动盖板向东侧飞出。同时,冲击波将搅拌机料斗内的镁粉裹挟到搅拌机上方空间,形成镁粉粉尘云并发生爆炸(第二次爆炸)。爆炸产生的冲击波和高温火焰迅速向搅

拌机四周传播,并引燃其他可燃物。

专家组对提取的物证、书证、证人证言、鉴定结论、勘验笔录、视频资料进行系统分析和深入研究,结合爆炸燃烧模拟结果,确认事故直接原因为:在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中,料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸,继而引发镁粉粉尘云爆炸,爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧,造成现场3 名学生烧死。

违规开展试验、冒险作业;违规购买、违法储存危险化学品;对实验室和科研项目安全管理不到位是导致本起事故的间接原因。

一是事发科研项目负责人违规试验、作业;违规购买、违法储存危险化学品;违反《北京交通大学实验室技术安全管理办法》等规定,未采取有效安全防护措施;未告知试验的危险性,明知危险仍冒险作业。事发实验室管理人员未落实校内实验室相关管理制度;未有效履行实验室安全巡视职责,未有效制止事发项目负责人违规使用实验室,未发现违法储存的危险化学品。

二是北京交通大学土木建筑工程学院对实验室安全工

作重视程度不够;未发现违规购买、违法储存易制爆危险化学品的行为;未对申报的横向科研项目开展风险评估;未按学校要求开展实验室安全自查;在事发实验室主任岗位空缺期间,未按规定安排实验室安全责任人并进行必要培训。土

木建筑工程学院下设的实验中心未按规定开展实验室安全检查、对实验室存放的危险化学品底数不清,报送失实;对违规使用教学实验室开展试验的行为,未及时查验、有效制止并上报。

三是北京交通大学未能建立有效的实验室安全常态化监管机制;未发现事发科研项目负责人违规购买危险化学品,并运送至校内的行为;对土木建筑工程学院购买、储存、使用危险化学品、易制爆危险化学品情况底数不清、监管不到位;实验室日常安全管理责任落实不到位,未能通过检查发现土木建筑工程学院相关违规行为;未对事发科研项目开展安全风险评估;未落实《教育部2017 年实验室安全现场检查发现问题整改通知书》有关要求。

鉴于上述原因分析,事故调查组认定,本起事故是一起责任事故。

(完整版调查报告请点击下方阅读原文下载)

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强碱、强酸和某些强腐蚀性物质与水或其它化学物质发生剧烈反应,大多会产生具有强腐蚀性的烟雾,而吸入粉尘、烟雾等会对人体的呼吸系统造成严重伤害。同时,强碱、强酸以及一些有毒试剂等接触皮肤或裸露的局部器官也会引起人体的局部损伤。灼伤在化学实验过程中是最常见的事故。

化学物质多具易燃性,遇到火源极易起火燃烧,引起火险或火灾事故。有机溶剂通常具有较强的挥发性,挥发出来的蒸气可以飘移到较远的地方,如果接触到火源,会燃烧爆炸并回燃溶剂。

化学实验室使用的化学药品几乎都有一定的毒性,稍有不慎,就有可能引起中毒事故。中毒又可分为两类:慢性中毒和急性中毒。慢性中毒不容易引起重视,很多症状都是要在中毒积累到一定程度之后才出现,通常为几天或者几个月,有的甚至若干年以后。

对此事故清华博士生“毕导”

也曾经分享过实验室安全经验

实验室里的安全事故,基本都是因为这种心理:防护好麻烦啊,今天不防护一下也应该不会有事吧?所以有一些小建议在这里说给大家。

防护有毒物质,不管你是在深紫的高锰酸钾还是沾皮变黄的硝酸,穿着白大褂总能保你安全。

门捷列夫曾经说过,如果你今天在实验室里喝了一口饮料,那总有一天你会不小心喝一口丙烯酰胺。

比如我之前在毕设实验室里发现过这个柠檬……能吃下去放在喹啉和醚酐当中的柠檬的人也是心大。

人手不是温度计,人眼不是压力表,普通的容器里面可能已经在热浪翻滚,平静的阀门背后可能分子在积蓄力量。如果操作里有高温高压的东西,挡好眼睛和脸,戴好棉手套。心里时刻提醒自己:这是危险的。

搭土装备的时候,一定要带上脑子。既然它土,就一定不规范,鲁棒性比订制货差,更容易出bug。到时候真出了事故,你的土装备肯定比岛津和赛默飞世尔先挂掉。

总之,不要侥幸,别怕麻烦。

● 实验室内必须存放一定数量的消防器材,指定专人管理,并且按要求定期检查更换。

● 实验室内存放的一切易燃、易爆物品必须与火源、电源保持安全距离,严禁烟火。

● 不得乱接乱拉电线,不得超负荷用电;电源开关箱内不得堆放物品。

● 电器设备和线路、插头插座应经常检查,保持完好状态;电加热器、电烤箱等设备应做到人走电断。

● 实验室内未经批准、备案,不得使用大功率用电设备,以免超出用电负荷。

● 严禁在楼内走廊上堆放物品,保证消防通道畅通。

● 各级各类实验室所用化学药品必须由药品管理员统一组织购置,任何实验室和个人不得私自购置。

● 化学药品要分类存放,相互作用的药品不能混放,必须隔离存放;无名物、变质过期的药品要及时清理销毁。

● 危险化学药品容器应有清晰的标识或标签,存放区域应设置醒目的安全标志。

● 各实验室产生的废液废物不得随意丢弃,不得随意排入地面、地下管道以及任何水源,防止污染环境。

● 各实验室将收集的各类废液废物统一运送至实验室设备管理部门下设的废物回收库,由实验室设备管理部门联系环保局指定认可的具有处理资质的相关单位统一处置。

事故已然发生,无法改变

但我们可以吸取其中教训

以免类似事故再次发生

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内容整理自北京市应急管理局,《班组安全》,

由班组安全综合整理

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