2012年9月，在日本姬路市的某工业生产现场，一个70m³（18500美制加仑）的丙烯酸（AA）固定顶贮罐发生爆炸，随后引发火灾，导致2人死亡，其中一名为消防人员，另有36人受伤，包括2名警察，24名消防人员和10名工厂工人。贮罐在爆炸中损毁，周围的设施遭到严重破坏（见图片1）。事故未对周边区域和环境产生重大影响。
该贮罐在两个精馏塔之间作为中转罐以净化AA。起初贮罐是满容量使用的，罐内物料经冷却后由泵从贮罐底部输送至贮罐顶部进行混合。后来，原来的正常运行液位降至到了冷却盘管以下，罐内物料就没有再循环到贮罐顶部，而是循环到靠近底部的管口，这也是液位计的取压口（见图2）。
在爆炸时，工厂正在对下游的精馏塔进行测试，需要停止该贮罐的出料。贮罐的液位因此逐渐增加到原来的液位运行水平。由于物料没有再循环到贮罐顶部，所以冷却盘管上方的AA没有得到混合和冷却。AA的进料温度低于聚合的起始温度，且AA内含有聚合抑制剂。然而贮罐中物料的温度却增加了，尤其是在贮罐顶部部分，贮罐最终发生超压并爆炸。
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最初贮藏进料的管道具有热水夹套，以提供防冻保护，但后来被改为蒸汽加热。
2取消掉了蒸汽疏水阀，这使得温度控制不可靠。
3上部物料由于不再与冷却过的AA混合，且新进入贮罐的AA保持原有温度，造成贮罐上部物料温度高。
4AA的自反应放热有两种：二聚反应和聚合反应。聚合抑制剂没有停止二聚反应。实验表明，来自二聚反应的热量使温度充分升高，引发了失控的聚合反应。
5二聚反应产生热量的风险没有被识别出来，因此没有重新启动输送泵，进行至罐顶的物料再循环。
6该贮罐没有温度指示仪表。问题最初被发现是观察到了AA蒸汽从贮罐顶部的通风口逃逸出来。
在未执行工厂变更管理（MOC）程序的情况下，切勿对你的工厂进行任何改变，即使是你认为的很小的变更。
2当你发现工厂存在任何变化，请询问是否进行了MOC审核。如果已做了变更，而你没有被告知，请报告你的上级。对于那些影响到你工作的变更，你应该及时收到相关的通报。
3如果某些事情与正常运行表现有所不同，请确认操作程序，或询问你的主管该怎么做。
4小变化的累积可能会导致严重的事故后果。所有小变化都要得到识别，他对整个系统的风险影响也要得到分析，并且得到充分的管理。
小变化也会导致严重后果！
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