违章动火酿大祸，大火燃烧17个小时……

违章动火酿大祸，大火燃烧17个小时……安全月这起动火事故值得一读！

2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

（事故现场航拍）

大火燃烧近17个小时，此次灭火，共投入1000多名消防警力，泰州靖江市一名26岁的消防战士在灭火过程中牺牲。

火灾为什么迟迟不灭？

这起事故又是如何发生的？

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱XX与储运部副主任邵XX商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱XX电话联系黄德泉XX，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄XX经请示顾X后，安排许X（装配工）、申XX（电焊工）、陆X（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。

罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

• 过驳作业。

• 倒罐作业。

• 清洗作业。

• 动火作业。

• 4月21日16时左右，许X找到储运部副主任邵XX，申请22日的动火作业。邵XX建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱XX签字，朱XX直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许X将许可证送到安保部，安保部巡检员刘XX在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何XX签字，何XX在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。

• 4月22日8时左右，许X到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申XX开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许X与陆军X在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏XX到现场监火。

• 4月22日8时20分左右，申XX焊完法兰后到站外预制管道，许X到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许X停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵XX对作业现场进行过一次检查。

• 4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈X、陆X巡查到2号交换站，陆X替换夏XX监火，夏XX去污水处理站监泵，陈X继续巡检。

• 4月22日9时13分左右，许X继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

事故原因——违章动火作业

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

事故原因——违规组织作业，应急处置不当。

(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱XX、邵XX、何XX、刘XX等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾XX以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许X等人进场作业前，巡检员顾X对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵XX、陈X2人曾先后检查作业现场，夏XX、陆X先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王XX未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

事故原因——施工现场管理缺失

华东公司同意顾XX以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许X等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

事故原因——工作部署落实不到位

靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他   3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。

违章作业不可取

野蛮施工当禁止

请按规操作！

来源：泰州市应急管理局

由班组安全综合整理

链接：班组安全  https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MDMwOTY2OQ==&mid=2651908524&idx=2&sn=c8b05e641522c6829ec2f39077a9a4fc&chksm=bda285e68ad50cf05e18c95a023294d5997870865df420393b5ba6c5e27f9315456205f4224c&mpshare=1&scene=23&srcid=#rd