'New Safety'安全新思想三大神观点叙评
今年是化学工业的灾难年，国内响水、义马事故都可刷新全球化工重大事故排行榜。国外也是大小事故不断，全球化工排名前50位的顶级企业纷纷出事。一时业内信心动摇，企业、相关主管部门亚历山大，各种检查、整改要求纷至沓来，不少时候一刀切形式主义、官僚作风明显，参与审查的专家们也同样面临巨大压力，也(不得不)有吹毛求疵的倾向，不同的专家对条规的理解常有很大差别，沿海与西部甚至还有地区间很大的差异，一时让人迷惑混乱。
从社会舆论的角度，我觉得这几年国内对化学工业妖魔化倾向明显。这也不奇怪，这大概与30多年前加拿大、美国化学工业开始推行'责任关怀responsible care'时的情形类似，主要面对的是如何建立社会对化学工业的信任与信心。不幸的是，主流媒体记者科学素养堪忧，加之现在网络舆论传播、发酵、谣言与真相，复杂性与耦合性爆炸式增长，舆论失控后主管部门面对舆论压力，做出矫枉过正的要求似乎也在情理之中。
然并卵，化工生产企业打铁还需自身硬。
从2018年12月开始，我的阅读主题放在了安全技术与管理，主要是因为当时有两个问题困扰我：
1.当我管理的部门一直没有事故发生，我怎么知道明天也不会有事故? 现有的安全业绩，有多少是靠能力、又有多少是靠运气?
2.在一个JV发生的一起事故，有人认为是设计缺陷(我倾向同意)，有人认为是人为过错(Human Error), 讨论过程中的论据、观念差异巨大，我觉得我的安全管理知识体系尚不足支撑有'以理服人、以德服人'的说服力。
我用'信天命、尽人事，不后悔'来解决问题1带来的工作压力，But How 尽人事?
爱因斯坦说：
We cannot solve our problems with the same thinking we used when we created them.我们不能用制造出问题的同样思考方式来解决问题。
相信我今年读的书、以及在Youtube视频学习的'New Safety'的内容会有帮助。代表这一新安全思想潮流的三位大神(我书架上的神明)分别来自于欧洲、澳大利亚和美国。从三个略有不同的角度代表了全球对安全管理新的理解及深刻的反思，甚至是毒舌的批评，他们是
Prof. Dr. Erik Hollnagel欧洲
Prof. Dr. Sydney Dekkar见以前文章介绍
Dr. Todd Conklin见以前文章介绍
Erik的理论是Safety II, 安全2.0。他是大学医疗安全问题的教授，是工业安全的意见领袖之一，是Resilience Engineering(弹性恢复理论?)的开创者。详见 www.erikhollnagel.com
Safety II 安全2.0要点如下：
1.Ensuring that as many things to right as possible要确保组织中正面的、做对的事情越多越好!而不是将所有精力用来减少负面的消极因素。
2.Presence of a capacity to be sucessful in varying conditions有成功应对各种变化条件的事故处理能力。
Sidney的理论'不一样的安全'
Safety Differently
Three basic tenets三条基本信念
1.Safety is the presence of positive (same as Safety II)安全是正面因素存在的结果。
2.People are the solution人员是解决方案而不是问题所在。
3. Safety is an ethical responsibility to those who do the organization's risk work. Not a bureaucratic responsibility of those above.安全是具体做事人的道德责任，而不是上级的'官僚职责'
Safety differently it’s not：'不一样的安全'不是指
1.approaches to safety based on bureaucratic constraints and holding通过行政的限制管理安全。
2.Focus on hazards and Risk，or even controls注重风险和危险，以及如何控制。
Todd的理论是人员及组织表现
Human and Organizational Performance
1.Understanding and Eliminating Human Error through organizational learning通过组织学习认识并消除人为错误
2.Prevention through Design 通过设计来预防事故。
Typical HOP Foundation典型理论基础
People are falliable so we need to design systems for the fallible human and make error recoverable 人都会犯错，需要设计防错以及能从错误中恢复的系统。
Five principles of HOP五大原则
1. People make mistake人不分好坏，都会犯错
2. Blame fixes nothing 指责不解决任何问题
3. Context drives behavior 具体情境内容决定行为
4. Learning is key 从错误中学习是关键。
5. How manager react matter管理者如何反应很重要。
三位新安全思想代表人物共同批判了'传统安全观'，基本上认为Behavior-Based Safety -BBS不是解决方案, Todd甚至认为BBS只是将安全管理责任全部推到了Worker头上(这个简单的词也难翻译，指具体承担工作任务的一线员工的意思，以区别于主管和经理)，任何事故都是Worker'不当行为的结果'--无论是技能不足、疏忽、错误的决定。却不去理解为什么Worker做出不安全行为的深层原因。他们大约共同认为, 如果Worker只是制造问题的人，那么组织大部分时间是成功的如何解释？所以他们认为应该主要把精力集中在提升正面因素，预防出错之上。新安全的思想认为，出事并不可怕，可怕的是不从事故中吸取教训。
新安全理念和传统安全管理在5个方面有所区别。
1.关于安全的定义。
你心中的安全是什么?
a. absence of risk 没有风险
b. absense of incidents 没有事故
c. Risk as low as reasonably possible保持可行的最低风险水平
d. Presence of defenses/controls存在防范和控制风险的手段
e. Success under varying conditions 在变化和不可预计的情境下保持成功。
如果你倾向选择D&E,你就接近关于新安全的定义。
2.关于工作程序
Do you expect workers to always follow procedures? 你是否期待工作者应该总是遵守工作程序？
这可是传统安全管理的基石之一！
不幸的是，工作程序往往是由主管和经理、更多是由Desktop Engineers写出来的，别说出现异常情况如何有完备的操作程序供参考，就是正常的情况下，在很多公司、操作程序都是不完备甚至不正确的。
我工作过过的大多数公司操作程序都是由具体工作任务的执行者写的，我想对还在写操作程序的Desktop Engineer说：How dare you?!
新安全观念提出了一个叫做黑蓝线的概念-Black and Blue Lines
如上图的示意，中心的黑色线是管理者希望的、操作程序规定的途径,而蓝色线是实际操作者具体操作的途径。管理者重要任务就是调查为什么具体执行者无法按照黑线执行，为什么不按照黑线执行，仍然能够'制造'成功？写操作程序时通常假设真正能做到安全第一、有充分的资源，客户善解人意，也和贵单位持同样的安全价值观，图样图森破！
一条可行的解决方案是给具体执行者以足够的自由度，真正突破图中的黄线才是可能发生事故根源，而在黄线之间'自由'区域，是员工创造出优秀安全成果的所在， 也只有这样的有足够灵活性的操作程序，才能真正被具体执行者遵守。
3.关于事故调查
Can you find the SINGLE CAUSE of an incident?你能发现事故的单一(根本)原因否?
这个问题我写过一篇文章，传统的Root Cause 根本原因分析本身可能是一种根本误导。
Cause is created in the mind of investigator !事故的原因只是调查者在自己的脑海中虚构出来的。
小注：我觉得用佛学的因果观，来进行事故调查似乎会更有效一点。
事后诸葛亮谁都会做，真正的诸葛亮又有几人?
系统思考的能力很重要,余不多叙。
4.关于安全的指标设定。
How do you measure safety at you workplace?你在工作场合如何测量安全的?有何安全的管理指标？
1. Lagging indicators (injure rate.. etc)事后指标
2. Leading indicators前置指标
3. Both
新安全理念对此也有扩展
1. 安全业绩指标普遍不合理，大事化小、小事化无现象很普遍，LTI- Loss Time Injure 变成'LGI-Looks good index
2.事后指标(lagging indicator )只是一场官僚管理的数字游戏，弱化了管理者的安全道德责任。
3.'零指标'并不是一个好指标，根据澳大利亚的工业统计数据，Sidey甚至得出一个完全的相反的结论：在一个完全追求'零伤害'的公司工作，受轻微伤害的可能性是降低了，但是因事故人员死亡的风险却增大了！
4.安全指标没法测量没有发生的事，例如组织的安全能力如何评价？
5.前置指标(Leading indicator)虽然在很多公司也是一个指标，但是受重视的程度，远远不如事后指标。
6.'Indicators of Resilence' 组织应对安全挑战的弹性和可恢复力，到底如何?
7.量的指标与质的指标，如何和谐? 一个最常被举出的例子就是BP的石油平台事故(11死，15重伤，公司总损失超过600亿美元)，那个平台已经7年无LTI事故，但是整个系统上存在着质的缺陷。
8.观察和用讲故事的方式，而非严肃、严谨的事故报告，可能更有利于组织学习。
5.关于安全事故金字塔
(Heinrich's Pyramid )
请读一读这个金字塔描述的最原始的文件，看看你的理解是不是有误。
Which of the following describes the leasson in Heinrich's Safety Pyramid?
你从海因里希安全金字塔中能学到什么？
1.减少轻微伤害的数量，可以减少重大伤害。
2.减少险肇事故(near-misses)数量，可以降低重大伤害数量。
3.减少安全观察的次数可以减少重大伤害事故。
4.减少有风险的行为，可以减少重大伤害事故。
5.以上均不正确。
关于安全事故金字塔，新安全管理有如下论点：
1.轻微事故和重大事故之间的比例关系是一种关联还是一种因果关系？从近年事故的统计数字来看，越来越证明减少轻微事故的努力，并不能减少重大事故。
2.一个组织可能花了过度的有限资源在管理轻微事故上面。
3.重大事故的管理需要另一种解决问题的思路，需要更多的关注与公司资源的投入。
Sydey毒舌说，Heinrich只是一个卖保险的销售员，完全不懂统计，他根据直觉和自己掌握的数据，得成了一个符合大家自觉与'常识'的关联，竟然从1931年用到现在。世界在变化，说得客气一点，这是使用模型的外推错误，是对原作者原先版本的误读。说的严重一点，就是安全管理人员的思考能力僵化，越来越成官僚主义的缘故，管理金字塔底部的事件，总是比较容易的，顶部事件常常让人束手无策，那就管理容易的吧。最近的统计结果，确实显示了完全相反的趋势。
这一小节上面的问题你选择选了'5 都不正确'了吗？
我觉得凡是还在各种场合使用这种事故金字塔的公司，已经露出来一些不太好的征兆。
Sydey在Safety Differently的演讲中，所举的一个交通路口安全的例子让我联想到1994刚工作入职，公司安全处一位高工给刚毕业的大中专学生做的安全培训，举的例子是当时宁六一级公路，大概每个月都有交通伤亡事故，而交通更为拥挤复杂的南京新街口，却一年不会出一次事故。
传统安全管理的ABC是：
Always Be Careful 时刻注意安全！
这种提醒只能给安全管理者带来些许心理安慰，也可以借你一些工作压力，因为我已经告诉别人时刻注意安全，结果他们不注意安全而出了事故! 可见这并不能解决实际问题。
新安全管理的ABC要复杂多了。
1. Autonomy and self-determination自发与自主管理安全。
2. Behavior change by setting, not rules通过系统设定来改变行为，而不是通过制定规章制度。。
3. Collaboration 协力协作
4. Design 通过设计改进安全
5. Engagement 员工参与
另外这三位作者都提出了很重要的一点，不管把'安全第一'提到多高位置的公司，因为公司处在一个竞争的商业环境中，真正在一线负责任的员工，总要被迫在不同的优先级之间做一些取舍(trade-offs),如果采取鸵鸟政策，完全无视这种实际当中的经常发生的被迫取舍决策，是无法避免重大事故发生的，安全管理的严肃性和安全管理人员应当受到的尊敬程度，都会成为一个疑问。所以需要投入更多的精力培训发展一个Learning Organization,High Reliable Organization及组织的Resilience。
当然以上种种讨论，只适合于比较发展成熟的安全管理文化、想百尺杆头、更进一步的公司。对于某些基础薄弱，安全混乱的公司，传统的管理方法还是比较有效的。这里面可以用牛顿力学和量子力学做一个对比。传统的安全管理方法好像是牛顿力学，对想走出蒙昧、建立比较现代的组织也很有用。
我听'得到APP'，'梁宁.增长思维30讲'也颇受启发，其中第24讲提到的概念，似乎在安全管理上面也可适用。这里引用那个讲座最后的总结：
大约传统的安全管理仍然适合于1、2阶段的公司和业务部门。新的安全管理里面适合于3、4阶段的。
People are not the problem, People are the solution!
做为工程师，当然是解决方案的一部分。乾卦九三，君子终日乾乾夕惕若厉无咎。
链接：'New Safety'安全新思想三大神观点叙评 https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxMTY0NDMxNg==&mid=2247499772&idx=1&sn=6f55fba1dc9af53a56080cd3a3a834df&chksm=9750850fa0270c199a92463bb67059f228ebb23dd20c9b377cef76ca11b5410f5982537a6bfb&mpshare=1&scene=23&srcid=&sharer_sharetime=1574900766721&sharer_shareid=d9fdcc60a46951fed6d7a0bbdd004814#rd