《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版与第四版的6项比对
今天（2月3日），国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》发布。
随着对疾病认识的深入和诊疗经验的积累，卫健委更新《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》的频率非常高。
为了帮助每一位一线医务人员快速掌握更新的内容，我请问药师团队的袁晓安药师与第四版做了逐一比对，现在分享给大家。
第四版发布时间：2020.1.27
第五版发布时间：2020.2.03
【重要提醒】
本篇仅供医务人员查看，普通公众不具备专业知识和临床经验，很难正确理解和实践本方案，因此，普通公众切勿根据本方案自行盲目用药！
—— 冀连梅药师
【太长不看版】
与第四版相比，第五版中改动较大的4个部分：
1. 流行病学史中，新增了“有病例报告的社区”相关表述。
2. 细化了呼吸支持中的氧疗方案和机械通气方案，新增了对ARDS的挽救治疗建议。
3. 对医院感染控制的方案按照防护原则、不同诊疗环境的防护方案和特殊注意事项，进行系统性管控。
4. 新增了洛匹那韦/利托那韦、糖皮质激素的用药监护信息。
注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。
对于重型，危重型病例的治疗，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。
一、流行病学特点（一）传染源。新增：无症状感染者也可能成为传染源。（二）传播途径。新增：气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。（三）易感人群。人群普遍易感。（删去了第四版对不同人群易感性的进一步分析）二、临床特点（一）临床表现。基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。（删去了第四版中的“多在一周后恢复”。）（二）实验室检查。（第五版：新增了实验室检查中部分患者出现的LDH升高及部分危重者肌钙蛋白升高的特点。新增了鼻咽拭子可检出新型冠状病毒核酸的情况。）发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。三、诊断标准（一）疑似病例。结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1.流行病学史（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（3）聚集性发病；（4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。（“流行病学史”较第四版细化，强调“有病例报告的社区”的环境接触史；强调了新型冠状病毒感染者是指病原学核酸检测阳性者的定义。）2.临床表现（1）发热和/或呼吸道症状；（临床表现新增了呼吸道症状。）四、临床分型（一）轻型。临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（新增了轻型的分类。）五、治疗（二）一般治疗。（治疗内容中强调了没有确认的有效抗病毒治疗，新增了可加用利巴韦林的建议；对于抗病毒治疗强调了关注洛匹那韦/利托那韦的不良反应。抗菌药物治疗删去了第四版：加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。的描述）2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。3.（删去了第四版限定语句—— 根据氧饱和度的变化，）及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。4. 抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法（此句，第三版有，第四版没有，第五版有）。可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，新增“或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500mg，每日2次）”。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（删去了第四版：加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。）（三）重型、危重型病例的治疗。（本小节较之前版本改动较大，对呼吸支持中的氧疗方案和机械通气方案进一步细化，新增了对ARDS的挽救治疗建议。）2. 呼吸支持：(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。(2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。4.其他治疗措施（本节强调了大剂量糖皮质激素使用的风险，新增了对高炎症反应的患者考虑体外血液净化技术的建议。）可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术；有条件时可采用恢复期血浆治疗。六、医院感染控制（本小节较之前版本改动较大，细化了防护原则、不同诊疗环境的医务人员防护细节和特殊注意事项，需要认真学习并执行到位。）（一）严格执行标准预防。医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最大可能避免医院感染发生。（二）医务人员个人防护。1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。（三）其他注意事项。1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。2.戴手套不能替代手卫生。3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。