低级错误操作导致事故发生谁之过？！
【编者按】大多数事故都是由于生产一线作业人员操作引起，因而常常被人们认为作业人员素质差，是当前安全生产管理的主要问题。在这许多事故中，许多操作都是极其低级错误引起，更让不少人认为作业人员文化水平低所以其素质差的认识。实际不然，如果我们从企业安全生产责任体系建设上分析，就不难看出并不是作业人员素质差，而是安全生产管理出了问题。
从低级错误操作导致事故发生看建立安全生产责任体系的必要性
第1503期
大多数事故都是由于生产一线作业人员操作引起，因而常常被人们认为作业人员素质差，是当前安全生产管理的主要问题。在这许多事故中，大多操作都是极其低级错误引起，更让不少人认为作业人员文化水平低所以其素质差的认识。实际不然，如果我们从企业安全生产责任体系建设上分析，就不难看出并不是作业人员素质差，而是安全生产管理出了问题。
例如：某工地上使用一根铁丝和葫芦链条代替滑杆插销导致塔吊倒塌造成7人死亡、2人重伤的事故,操作者也在这起事故中身亡，据悉操作前有6名作业人员还醉酒操作，在那么高高的塔吊上进行作业，胆子极大、错误之低下，让人不可思议！有人说他们在找死，“死者为大”，不能这么说，他们当中没有一个人愿意送死的，他们在工地打工都是为了挣几个血汗钱成家立业或养家糊口，不曾想到竟将生命断送在自己手下。
工地上一台施工升降机由于标准节上有两条螺栓未安装，导致施工升降机轿厢（吊笼）坠落11 人死亡、2 人受伤。几名施工升降机安装人员的一次安装上的大意，在安装标准节上本应安装四条螺栓时少装了两条螺栓。
四条螺栓少装了两条螺栓，少两条螺栓这种隐患不用仪器用肉眼都能观察到，稍加认真一点人都不难发现，但是竟然在安装验收时没有1个人发现这个严重的隐患？！这需要高技术吗？只要严格按照安装操作使用说明书、按照标准规范检查验收，这样一个低级的错误是不难发现的，隐患是不应该出现的！难道安装人员智商低下吗？不然，他们都取得了安装人员操作资格证书，且为企业的安装骨干，也就是说他们完全可以发现这一严重的隐患却没去发现，唯一的原因就是他们安全意识底下、没有责任心，导致他们犯了极其低下的错误，为此他们被追究了刑事责任。不知到了牢房里他们是否对自己的低级错误而后悔？
某一公寓楼，由于电焊工电焊作业时产生的电火花引起重大火灾造成58人死亡、71人受伤的事故，当时引起公愤，大家纷纷指责电焊工违规操作、存在严重的违法行为，应当给予严厉的法律责任追究。固然电焊工有违规操作的违法行为，理应受到法律责任的追究。仔细分析，像这样的违规操作是完全可以避免的，只要遵循电焊动火作业管理，办理动火证、配备灭火器材、派遣动火监管员、清除或隔离易燃物，这起重大火灾事故是完全可以避免的。有人指出，这也是一例操作低下的错误，同样这样的错误也是不难消除的。
像这样的电焊工作业引发火灾事故数不胜数。
曾有一起火灾事故，将一整座即将完工的现代化楼宇烧毁，其直接原因是一名老电焊工加班从事焊工作业，不慎电焊渣溅落入即将建成的建筑物夹板层中，电焊作业完毕后电焊工虽检查了附近未发现问题，但离开后不久从建筑物夹层中冒出的火苗未能及时控制引起火灾。
某一龙门架使用操作人员在使用龙门架使用完毕后忘记了按照操作规程将夹轨器放下并夹紧轨道，平常不遇特殊情况，不会有大事发生，所以龙门架静静地在原地蹲了两三天。但是偏偏是几天过去突遇雷电大风强降雨，龙门架被大风触动移位并迅速移动到了最端头倒塌砸向两排住宿用工房，造成18人死亡、33人受伤。这也是一起由于操作失误引发的重大事故，按理如果严格操作规程，做到工完检查、操作到位，这起事故也不会发生。当这起事故发生后大家的目光都聚焦这名龙门架使用操作人员，认为他违规操作，理应受到法律的严惩。但企业日常安全生产监管存在很多问题，不知在下面这张图片中看出点什么？
某一工地进行筏板基础钢筋绑扎，作业人员习惯于自己想怎么做就怎么做，未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，造成整体坍塌的10人死亡、4人受伤事故。这是一起典型的不按照施工方案操作造成生产安全事故的案例，如果班组长和现场管理人员能够进行监管、及时纠正不按施工方案施工的行为，这起事故完全是可以避免的。但是......
太多的作业层不按照操作规程进行作业的违法违规行为经常发生，而大多违法违规行为既低级且又易发现也易整改的，也就是说绝大多数的生产安全事故完全是可以避免的，只要作业人员认真履行法定的三项基本职责即可。如果这三项基本职责真的能够深入作业人员人心，自觉履行，那么就不可能出现这种低级的错误。实际上这三项基本职责不仅仅只是针对作业人员的，而是针对所有从业人员的，其中也包括生产管理人员和生产经营单位领导及其主要负责人。
哪三项基本职责？
许多企业在从事安全生产管理时往往忽视这三项基本职责的监管，或者根本不知晓这三项基本职责的内容，因而基本的三项职责不落实、从业人员不能认真履行三项基本职责，所以现场安全生产或作业层的安全管理混乱，生产安全事故时有发生。
简单归纳从业人员安全生产三项基本职责是：
1、遵守规章、服从管理；
2、接受培训、提高能力；
3、发现隐患、立即报告。
具体来讲，这三项基本职责的内容在《安全生产法》中都有明确的规定。
《安全生产法》第五十四条规定：从业人员在作业过程中，严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。（遵守规章、服从管理）
《安全生产法》第五十五条规定：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。（接受培训、提高能力）
《安全生产法》第五十六条规定：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。（发现隐患、立即报告）
人们常说，作业人员安全生产素质不高，这种说法是很片面的。按理说作业人员安全生产职责实际上是很简单的，即有哪些规章制度，本岗位本工种有哪些安全操作规程，不懂不了解的要接受安全生产教育培训，如果发现隐患能够做到及时报告，就这么几条职责内容，作业人员扳着手指就可以说的出来，有的根本不需要多高的文化，只要能够履行好三项基本职责即可。
往往存在这样一种现象，即同样的作业人员，到了不同的作业场所，由于现场管理水平的不一样，其表现的安全操作水准就是不一样，如大多核电工程上的作业人员其安全操作水准都比较高，但是他们在另一些工程作业时水准就很差，判若两人。如果说这就是“素质”的话，“素质”与作业人员个人文化无关，却与现场安全生产管理水平有关！可以这么说，作业人员安全生产素质不高的很大一部分原因是作业人员所在的生产活动场所管理人员素质不高的缘故。因此，大多数情况下不是作业人员不履行安全生产职责，而是管理人员不履行安全生产管理职责，他们没有担负起安全生产管理职责，既没认真选人用人、开展应有的安全生产教育培训，又放松对现场的监管、放任自流，造成了现场作业人员的“素质”低下。
所以，严格意义上来讲让作业人员认真履行职责并不难，因为他们就那么几条安全生产职责，记得住也应能够理解和执行，只要他们真的重视了、认真履行了就不会出现大的问题，例如核电项目的作业人员。重要的在于管理人员如何管理，如果管理人员不知晓自己的安全生产管理职责，或管理职责混乱，或从管理意识上就不习惯或不愿意按照安全生产管理职责去做，必然导致现场作业人员不认真履行安全生产职责的泛滥，这才是安全生产管理的亟待解决的管理问题。许多事故表明，在追究事故责任时大多虽追究了直接责任者作业人员，但对于间接责任即管理者的责任追究力度和严厉程度远高于直接责任者作业人员，这是不言而喻的。前面举例的火灾事故，当法院对违法者进行宣判时直接责任者2名电焊工被当庭释放，而管理者却被追责了一大批其中包括领导者甚至包括有关政府部门的领导者，且对这些管理者的刑事责任追究是很严厉的。
谈到管理层安全生产职责的履行必然要涉及领导层安全生产职责，领导层安全生产职责的履行也是不可忽视的，他们直接影响着管理层各项安全生产职责的履行，也间接地影响着本企业作业人员安全生产“素质”的高低。
很多企业领导层虽有安全生产职责，但似乎与现场作业人员安全生产职责没有直接的关联，这实际上是一个误区，也是企业安全生产管理问题的根结所在。企业领导层的安全生产管理职责与生产一线的作业层安全生产职责无关联，这个企业的安全生产管理是有很大问题的，也就是说该企业安全生产责任体系建设是很不完善的。说白了，这样的企业领导所强调的安全生产管理各项指示是不能够贯彻到生产一线的，或到了生产一线都是走样的、变了味道的，成为形式主义的东西、聋子的耳朵罢了，即企业主要领导的安全生产职责不可能做到层层分解落实至到施工现场。
一个健全的企业安全生产责任体系必然能够做到企业主要负责人法定的安全生产职责都能够在作业层看到其关联性，即企业主要负责人的每一条款都能“顺藤摸瓜”从管理层一直能够摸到现场作业的“末梢”班组和作业人员，每一条职责在各个环节都得以贯彻落实。反过来，可以从任何一作业“末梢”的安全生产职责追溯到与企业主要负责人关联的职责，也可以做到生产一线的安全生产职责履行的好坏能够通过有效的渠道反映到企业领导层的管理终端，使企业领导能够动态地掌握。
目前很多企业是做不到这这一点的，所以企业领导层难以有效地控制生产一线安全生产活动，一旦发生生产安全事故，责任追究到领导层大部分企业领导都是无话可说的，一些企业虽有各项安全生产职责，看起来是全面的，但只要一句“安全生产责任不到位”就很难推责了，“尽职照单免责”难以兑现。前面案例所提到的一线作业人员醉酒安装塔吊的事故，作为“远在天边”的领导者确实不能做到及时纠正，对于“失职照单追责”也无可奈何。这就是当前企业领导的痛点和难点。
所以，目前要解决安全生产管理问题，排除隐患、遏制事故发生，有效的管理手段就是着力解决建立企业安全生产责任体系问题。只有建立健全了安全生产责任体系，才可能有企业安全生产责任的层层分解落实，才有动态的安全生产管理在生产一线的有效管理，生产一线作业人员安全生产素质才有可能得到普遍提高。
请不要再责怪作业人员素质不高了，更不要再责怪管理人员管理水平不高了，也不要埋怨企业领导对安全生产不重视了，也不要再让安全员背黑锅了，让我们借全国安全生产专项整治三年行动计划这股东风，下决心、下功夫全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产责任体系，扎扎实实地一步步落实各层级的安全生产职责，坚持不懈地做下去，必然能够改变当前安全生产管理现状，显著提高安全生产管理水平。
有关如何建立健全企业安全生产责任体系将在后续文章中做深入讨论，欢迎大家共同参与。